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1. 난임시술 급여
난임 부부의 임신을 돕기 위한 보조생식술인 인공수정 및 체외수정을 시술하는 경우가 지속적으로 증가하고 있습니다. 건강보험심사평가원의 2023년도 불임 및 난임 시술 진료 현황 분석에 따르면, 최근 5년 간 인구 10만 명 당 난임 시술 환자 수가 16.9%(연평균 4.0%) 증가하고, 1인당 진료비도 68% 증가했습니다.
시술당 100만원에서 많게는 400만원 이상의 비용이 발생하는데, 수차례 시술을 받아야 성공하는 경우가 있기 때문에 이로 인한 경제적 부담 완화를 위하여 진료비 부담이 높은 난임시술에 대해 건강보험 급여를 적용하고 있습니다. 건강보험 급여를 적용하면 본인부담금의 20만원에서 110만을 지원하기 때문에, 고액의 난임시술비에 대한 부담을 다소 줄여줄 수 있습니다.
2. 난임시술 급여 기준
난임시술 급여 대상은 건강보험가입자 또는 피부양자로서 다음 조건에 해당할 경우에 해당되며, 상급종합병원에서 진료를 받을 경우에는 진찰료는 급여 기준에 포함되지 않습니다.
1) 국내법상 혼인 관계가 유효한 난임부부 또는 사실혼 관계의 난임부부
2) 여자 만 45세 미만(본인부담률 30%)
3) 여자 만 45세 이상인 경우에도 인정하나, 본인부담률 선별급여 50% 적용(보조생식술 진료시작일 - 약제처방일 또는 생리 시작 후 내원일 당일 - 기준으로 적용)
4) 원인 불명의 난임, 여성 요인 또는 남성 요인의 난임
난임시술 급여 기준은 난임시술 지정 요양기관에서 시행한 경우에만 적용 가능하며, 인정 횟수는 체외수정(신선배아 및 동결배아 통합) 20회, 인공수정 5회에 해당합니다.
공난포, 미성숙 난자 또는 비정상 난자만 채취되어 수정 가능한 난자를 획득하지 못해 시술을 중단할 경우에는 급여 횟수에서 차감되지 않습니다.
또한, 남성 난임으로 여성의 보조생식술 진료 시작일보다 먼저 정자 채취 및 처리를 시행하는 경우에는 급여 적용이 가능합니다.
단, 기존에 체외수정(신선배아 및 동결배아)을 받았던 대상의 24년도 급여 잔여 횟수는 남아있는 체외수정 횟수를 합산한 후, 여기에 추가 4회를 더하면 됩니다.
국민건강보험공단에 접속 후, 민원여기요에서 개인민원 게시판을 선택하면 보험급여 항목에서 난임시술대상자 잔여급여 횟수 조회가 가능합니다(로그인 필요).
국민건강보험
www.nhis.or.kr
단, 급여 인정횟수를 차감하는 기준은 크게 세 가지로 나뉩니다.
- 신선배아는 난자 채취 과정까지 완료한 경우(공난포가 나온 경우에는 횟수 미차감)
- 동결배아는 배아 해동 과정까지 완료한 경우
- 인공수정 자궁강 내 정자 주입 과정까지 완료한 경우
혹, 급여 비대상 또는 인정 횟수를 초과하여 시술을 받으면 시술에 대한 행위료는 비급여, 약제는 전액을 본인이 부담해야 합니다. 또한, 진찰료나 마취료 등에 대한 행위료는 현재 시행되는 병원별 본인부담률을 적용합니다.
3. 난임시술 급여 적용 절차
난임시술 대상자가 난임시술 지정 요양기관에서 난임검사 후 해당 병원에서 난임 진단을 받으면, 당사자가 난임시술을 신청할 수 있습니다.
이때, 해당 요양기관에서 요양기관 정보마당 포털사이트에 당사자가 건강보험 급여 적용 가능 여부를 확인한 후 난임 시술 대상자 등록을 하며, 대상자 등록 시 시술 유형, 시술시작일과 종료일을 작성합니다.
대상자 등록 결과는 요양기관이 국민건강보험을 통해 확인 후 당사자에게 SMS로 등록 결과를 통보합니다. 이후, 국민건강보험은 건강보험심사평가원에 대상자 등록자료를 연계하여 난임 시술 진행 시 당사자가 급여 혜택을 받을 수 있도록 합니다.
매년 출산율이 낮아지는 추세이기 때문에 이를 해결하기 위해 정부나 각 지자체에서 새로운 정책 또는 개선안을 발표하고 있습니다. 그러므로 임신을 준비하시는 분들은 변화하는 정부 정책을 사전에 확인하시어 관련 혜택을 받으시길 바랍니다.